ÖLÇÜM FORMU

ÖLÇÜ FORMU:

Talebinizi bu formdan ilettiğiniz takdirde ekibimiz sizinle 24 saat içerisinde iletişime geçecektir. Lütfen gerekli bilgileri doldurun ve tarafımıza gönderin.

1. Hasta Ad Soyad *

2. Anne/Baba Ad Soyad *

3. Adres *

4. Telefon *

5. Email

6. Doğum Tarihi *

7. TANI *

8. GMFCS Seviyesi (Kaba Motor Fonksiyonu) - Boş Geçilebilir

16. Ölçüm Tarihi *

SOL

Ayak Tabanı - Diz Eklemi:

1 cm

Ayak Tabanı - Kalça Eklemi:

2 cm

Ayak Tabanı - Koltuk Altı:

3 cm

SAĞ

Ayak Tabanı - Diz Eklemi:

1 cm

Ayak Tabanı - Kalça Eklemi:

2 cm

Ayak Tabanı - Koltuk Altı:

3 cm

DİĞER

Boy:

4 cm

Kalça Genişliği:

5 cm

Kalça Derinliği:

6 cm

Göğüs Genişliği:

7 cm

17. Ağırlık:

18. Ayak Uzunluğu:

19. Hasta Hakkında Genel Bilgi

ÖLÇÜ FORMU:

Talebinizi bu formdan ilettiğiniz takdirde ekibimiz sizinle 24 saat içerisinde iletişime geçecektir. Lütfen gerekli bilgileri doldurun ve tarafımıza gönderin.

Telefon:

+90 541 724 98 28

Email:

info@yasamwalker.com